Situación actual de Nuestros Mayores en San Benito, un trabajo de Coordinación Socio-Sanitaria

Resumen

Todos envejecemos y lo hacemos según hemos vivido con nuestras características y circunstancias. Se estima que para el 2015 seremos de las poblaciones más envejecidas con 1.309.613 personas con discapacidad para las actividades de la vida diaria (AVD). Sabemos que el 50% de los pacientes crónicos son pluripatológicos y esta condición multiplica por seis el coste sanitario que suponen respecto a aquellos con solo una o ninguna enfermedad crónica.

Teniendo en cuenta esto y las demandas que nos encontrábamos tanto en la consultas de unidad de atención familiar (UAF) y de la trabajadora social (TS) como en las visitas de enfermería comunitaria de enlace (ECE), así como algunas características domiciliarias en las personas mayores (PM): mala adherencia terapéutica, acumulación de fármacos, soledad, abandono social… y posibles riesgos tanto sanitarios como sociales. Decidimos ver en qué situación se encuentran nuestros mayores en la actualidad para retomar y actualizar líneas de trabajo para la coordinación socio-sanitaria.

Se revisaron los listados de PM de 80 años conjuntamente con UAF, TS y ECE. Tras este primer análisis situacional observamos varios subgrupos, que estratificamos de la siguiente manera: Frágiles, los que tenían más patologías, mayor consumo de fármacos y posibles costes sociosanitarios elevados; los Solitarios (que viven solos); los Fuera de Zona así como otro grupo que denominamos Desconocidos (no visitan el  Centro de Salud en 3 años o más).

Tras valoración domiciliaria tanto del paciente como de su cuidador principal (CP), del entorno que le rodea y sus condiciones de vida, se priorizó la intervención.

Posteriormente se realizó gestión del caso según necesidades y requerimientos tanto de los pacientes como de la familia, llevándose a cabo una coordinación multidisciplinar como propone el programa del servicio de continuidad de cuidados para la atención domiciliaria (SCCAD) con: UAF, TS, servicios sociales municipales (SSM), unidad de salud mental (USM),  Familia y ECE.

En algunos casos también fue necesario intervenciones puntuales de coordinación con  Servicios de Continuidad de Cuidados de Especializada como la unidad de continuidad de cuidados de enfermería (UCCE) del HUNSC, así como del servicio SPICA del HUC y coordinación con los SSM de los Ayuntamientos a través de sus TS para su localización.

En todos los pacientes incluidos se trató de identificar y valorar a la persona CP, valorando en ellas las cargas de trabajo y el posible nivel de cansancio del Rol de CP, invitándoles a participar al taller de CP.

Aunque conocemos en que situación se encuentra gran parte de nuestros mayores de 80 años, que están  bien atendidos y sabemos que problemas tienen, existe un porcentaje determinado de estas personas de las que: desconocemos su situación actual (desconocidos), se encuentran fuera de Zona, viven solos, y que el SCCAD aún no los ha incluido por posible falta de recursos y/o sobrecarga de tareas (un único ECE), que son o se convertirán en poco tiempo, probablemente en caros consumidores de recursos sociosanitarios.

Posiblemente necesitamos revisar y actualizar los programas y/o protocolos de coordinación sociosanitaria, actualmente diversificados y confusos. Y tal vez necesitemos dar mas cabida a un tipo de atención compartida, basada en la gestión de casos que prioricen actuaciones no solo asistenciales si no también educacional y preventivas que promocionen la salud en edades tempranas para que modifiquemos la realidad de nuestra vejez.