Polimedicación en Atención Primaria, el caso de una cuidadora.

Resumen

Resumen:

La gestión de casos es la intervención más efectiva en pacientes pluripatológicos, dependientes a domicilio. El método de este trabajo es el estudio de casos. Se exponen los resultados alcanzados mediante el trabajo conjunto enfermera familiar y gestora de casos. Debemos avanzar en la mejora y rediseño de estos servicios.

Palabras clave:

Case management (gestora de casos), polimedicación, pluripatológico, atención domiciliaria.

Introducción:

Envejecimiento, pluripatología, polifarmacia y dependencia conforman un perfil de paciente que va en aumento. La situación se agrava si pensamos que dentro de este perfil los mayores que viven solos sin un cuidador principal de referencia también está aumentando. El abordaje del paciente y el cumplimiento terapéutico son en estos casos cada vez más complejos, porque el paciente se enfrenta a una triple perspectiva: sistemas sanitarios y sociales, niveles asistenciales diferentes, y multiprofesionales. La figura de la enfermera gestora de casos (en nuestro medio la enfermera comunitaria de enlace) coordina a los distintos profesionales, niveles asistenciales y sistemas de atención,  garantizando eficacia, rapidez y calidad de los cuidados. El objetivo de este trabajo es exponer un caso clínico que nos permita visualizar los componentes de este enfoque.

Descripción del caso clínico:

Paciente mujer de 84 años, cuidadora principal de su marido (diagnosticado y tratado mielopatía de años de evolución), ambos mayores de riesgo, pluripatológicos y polimedicados.

En una visita a domicilio de control a su marido es captada para incluir en el Programa de Atención a Personas Mayores, Plan de atención al paciente crónico polimedicado y Continuidad de Cuidados.

En la valoración por patrones funcionales de salud se sigue el guión de entrevista semiestructurada representada por DRAGO-AP, destaca:

P1 Diagnosticada y tratada por Diabetes tipo II, HTA, Dislipémica y Artrosis de rodilla y cadera. Problemas para describir la medicación y su plan de tratamiento.  Incapaz de diferenciar los fármacos de ella y su marido, y los genéricos en relación a los de marca comercial (solo identifica tres de los 17 prescritos). Se observa la existencia de más de cien cajas acumuladas en el botiquín casero de diferentes fármacos sin utilizar.

P2 Impresiona de normopeso, rutina desordenada de ingesta, no relaciona dieta-diabetes-dislipemia (describe que incluye en su dieta jugos, yogures y flanes azucarados y azúcar en el café:)

P3 Incontinencia urinaria de esfuerzo, usa absorbentes.

P4 Independiente para  las ABVD y dependiente para las AIVD (Índice de Katz A y Lawton Brody dependiente) y riesgo bajo de úlceras por presión (escala de Norton de 20 puntos). Presenta dificultad para caminar (se va hacia el lado derecho) y al salir a espacios abiertos se bloquea y necesita sujeción desde hace dos meses.

P5 Funcional

P6 Dolor crónico en tratamiento sin control 7/10.  Consciente, orientada responde con fluidez a las preguntas aparenta funcionamiento intelectual normal, sin deterioro cognitivo (Pfeiffer 1 punto y MEC de LOBO 30 puntos).

P7 Ansiedad como respuesta a la toma de conciencia de su mala evolución, y la percepción de necesidad de apoyo para las AVDI.

P8 No existe apoyo familiar, sin red de cuidado. Dispone de SAD municipal diario para el aseo de su marido y limpieza del hogar.  Cuidadora principal de su marido con sobrecarga evidente.

P9 Funcional

P10  Su marido refiere que desde hace dos meses (fecha en que murió su sobrino, único apoyo familiar) la nota más “atrofiada”, retraída y con pérdidas de memoria. Presenta dificultad para caminar (se va hacia el lado derecho) y al salir a espacios abiertos se bloquea y necesita sujeción con riesgo de alteración  10 (por aumento de su dependencia)

P11 En momento de crisis vital por la toma de conciencia de su mala evolución, y la pérdida del sobrino.

Problemas identificados, diagnósticos NANDA:

- Incumplimiento.

- Afrontamiento familiar comprometido.

- Ansiedad.

- Cansancio en el rol del cuidador.

- Deterioro de la ambulación.

- Deterioro de la memoria.

- Deterioro en el mantenimiento del hogar.

- Incontinencia urinaria de esfuerzo.

- Mantenimiento ineficaz de la salud.

- Riesgo de caídas.

- Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

- Dolor crónico.

- Riesgo de glucemia inestable.

Plan de cuidados:

Tras valoración por su enfermero, se deriva a la enfermera gestora de casos y, conjuntamente, se elabora plan de cuidados.

La representación gráfica de los problemas se realiza siguiendo el modelo AREA.

A partir de este modelo se identifican cuatro diagnósticos que están en el núcleo del cuadro que presenta el paciente: Gestión ineficaz de la propia salud, Incumplimiento, Dolor crónico y Cansancio en el rol del cuidador. El análisis de las evidencias básicas para los diagnósticos y sus intervenciones se hace según recomendaciones de Ackley y Ladwig.

Evaluación:

Para gestionar el caso en primer lugar contactamos con el médico de referencia de la paciente para conciliación terapéutica. Con la sugerencia de si es posible, disminuir o ajustar dosis de fármacos en horario de mañana, donde colabora en la administración y supervisión de los mismos el personal auxiliar del servicio de ayuda a domicilio. Se pasa de un tratamiento de 17 fármacos a 11.

ECE y enfermero UAF gestionan en Visita a Domicilio revaloración de adherencia al tratamiento, supervisan la dieta baja en hidratos de carbono, grasas y sodio, control de TA y glucemia capilar, adiestrándola en uso del glucómetro para realización de perfiles glucémicos y administración de insulina ajustando sus dosis.

Se prioriza la cita de extracción de sangre a domicilio, para valorar el estado físico de la paciente mediante prueba complementaria.Se contacta con la unidad de continuidad de cuidados del centro hospitalario de referencia para reprogramar varias interconsultas pendientes. En anteriores citas no acudió por dificultades para el traslado y por olvido de las fechas. Se propone agendar las citas para el mismo día si es posible.Reunión con la trabajadora social de servicios sociales municipales para establecer un sistema de supervisión y control de la toma del tratamiento farmacológico, con soporte del servicio de ayuda a domicilio.Además solicitamos a la trabajadora social de servicios sociales municipales, apoyo y acompañamiento a la paciente en sus interconsultas hospitalarias. Responden que acudirá un voluntario de la ONG Cruz Roja para el acompañamiento.Se acuerda y se cita en agenda con los distintos profesionales que han intervenido varias visitas de control y seguimiento, para evaluar la adherencia al plan terapéutico y la asistencia a las interconsultas.Por último el enfermero y la enfermera gestora de casos organizan una sesión conjunta de seguimiento al mes para evaluación de la implementación del  plan de cuidados y programan una nueva revaloración clínica y sesión de seguimiento según la evolución clínica de la paciente.

Discusión: El principal resultado de nuestro caso es la mejoría de nuestra paciente, y la coordinación efectiva de los distintos proveedores que dan respuesta al plan de cuidados. La coordinación entre distintos ámbitos asistenciales liderada por la enfermera gestora de casos es la clave del logro de resultados. Además, la enfermera gestora de casos tiene como fin principal alcanzar los objetivos terapéuticos marcados por el equipo (entre ellos asegurar la asistencia a las interconsultas) y favorecer la adherencia terapéutica, con especial énfasis en la toma de fármacos.