Introducción

La valoración y el manejo de las curas en heridas tórpidas o crónicas siempre se nos antoja un mundo por controlar y domar: tantos apósitos y productos de cura, los tipos de heridas y su clasificación, si está infectada o no, el tejido no viable, etc. Creemos que las heridas crónicas nunca sanarán.      

En el 2009 el Servicio Canario de la Salud publicó un Documento “Investigación en Cuidados en el Servicio Canario de la Salud. Análisis y Propuestas” cuyo objetivo principal es definir el conjunto de acciones y estrategias que ayudaran en la labor investigadora de los cuidados de enfermería y en su anexo 2  los temas de interés en investigación en cuidados enfermeros sobre cura de heridas que se indican son: en el campo de la Cirugía menor; Cuidados en el dolor-técnicas para disminuir el umbral-dolor crónico; Cuidados de las úlceras-no por presión-por ejemplo, vasculares.; propone investigar en el campo Atención en heridas crónicas; Prevención y cuidados y cuidados del pie diabético; Promoción y evaluación de la educación para la salud en el colegio y centro de atención primaria; así como Técnicas y productos eficaces en curas; propone investigar  también en el campo Implicación activa de los cuidados y Autocuidados y la toma de decisiones respecto a la salud de la propia persona, así como propone investigar en Evaluación de los cuidados/eficacia de las intervenciones de enfermería     

Yo, con estos temas de interés  e inquietud quiero presentar mi conocimiento en el cuidado de las curas de heridas crónicas, abarcando todos estos aspectos.

 

Desarrollo de la experiencia

 Mi curiosidad investigadora y dedicación experimental en el campo de la cura de heridas han contribuido la elaboración de una ficha de control y seguimiento de las heridas crónicas , las fases de la curación de las heridas crónicas y un algoritmo de desarrollo para elección más adecuada y eficiente del apósito y del producto y/o preparado más adecuado en cada momento evolutivo del proceso de curación de  las heridas tórpidas o crónicas (Anexo 1)     

Primero: La valoración integral de la persona representa el pilar angular para el abordaje del cuidado de cualquier herida crónica siendo el medio necesario para detectar los aspectos que influyen negativamente en su cicatrización como incompatibilidades farmacológicas, alergias, etc. Se realizará una valoración del paciente multidimensional (mental, funcional, nutricional, social, calidad de vida, riesgo de aparición heridas) y  la  anamnesis y exploración completa de diagnósticos médicos, enfermeros, TS; revisión hábitos tóxicos y patologías (diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, insuficiencia renal, patología inmune, patología respiratoria, malnutrición) y de resultados de  pruebas diagnósticas (tipo de cultivo, analítica con función renal, función hepática, proteinograma ; eco Doppler, Rx, RMN)

Segundo: Manejo de la herida mediante un procedimiento sistemático de intervención enfermera:

1) Limpieza de la herida con SF 0,9% mediante jeringa de 20ml con catéter de 19G a15mm de la herida o su equivalente la presión con una mano de un suero de plástico 100cc con agujas incorporada a 15 mm de la lesión. No se aconsejan ni povidona yodada al 10%, ni clorhexidina 1% en las heridas crónicas como limpieza

 2) Desbridamiento del tejido desvitalizado y/o necrótico (T) mediante uno de los siguientes tipos: cortante, autolítico, enzimático, osmótico, químico y mecánico. El tejido limpio se considera T- y el desvitalizado con restos T+

3) Prevención y manejo de la infección (I) mediante la identificación del cuadro clínico local o sistémicas , la determinación bacteriológica mediante el cultivo con hisopo estéril (Stuart-Amies)  para la intervención tópica(sulfadicina argéntica, acido fusídico, metronidazol, apósitos de plata, cadexómero yodado) o sistémica V.O o IM (hospital). Herida no infectada I-, herida con infección I+

 4) Control y manejo del exudado (M) analizando las características de la cantidad, color, olor y densidad para establecer el uso adecuado del apósito o apósitos necesarios y el material anexo para su fijación dependiendo del tipo de herida. El tejido con leve o nulo exudado sería M- y el excesivo exudado en la herida M+

5) Cuidado de la piel perilesional (E) mediante la escala de valoración (Fedpalla), la medida de la extensión de la misma para elegir la medida más adecuada del  apósito  e instaurar el tratamiento de la afectación perilesional (las cremas y lociones hidratantes, productos barrera a base de óxido de zinc, apósito secundario de descarga de presión, ácidos graso hiperoxigenados (AGHO), corticoides tópicos, toques de nitrato de plata, cremas queratolíticas. La piel  periulceral íntegra sería E- y afectada E+

6) Estimulación de la cicatrización de la herida crónica en su fase inflamatoria, proliferativa o maduración con apósitos bioactivos o factores de crecimiento

7) Control de las complicaciones: dolor, olor ,sangrado  que pueden surgir en cualquiera de las fases de la cicatrización (hemostasia, inflamación, proliferación (granulación y epitelización), maduración y remodelación y otras como hipergranulación, cicatrices  hiperplásicas, hiperqueratósicas o queloides en fases específicas. Dolor mediante las escalas visuales y subjetivas  y cuidado exquisito de la cura y tratamiento antiálgico. Olor mediante medidas higiénicas y apósitos especiales de carbón activado y farmacológico con metronidazol gel 0.75%. Sangrado mediante hemostasia y apósitos hemostáticos y alginatos.

 8) Prevención de nuevas úlceras o complicaciones mediante la educación sanitaria durante todo el proceso de curación de la herida, favoreciendo los autocuidados del paciente y la implicación familiar.

 

Tercero: Valoración y Registro de las heridas crónicas

Las heridas crónicas  se registrarán en los siguientes parámetros: Fecha de  cura; Próxima cura; Antigüedad en días de la úlcera; Localización (cabeza/cuello-tórax/espalda -MMSS-MMII; Dimensiones de la herida (superficie-volumen); Bordes (interno-externo); Forma de la herida; Tipo tejido lecho de herida ( hemático,                                                fibrina, esfacelos, necrótico, granulación, epitelización); Tipo de herida y estadiaje:

[Ulcera venosa: varicosa-estática-postflebítica CEAP: C0-C1-C2-C3-C4-C5-C6; Úlcera arterial: arterioesclerótica-angeítica- hipertensiva Fontaine : I-Iia-Iib-IIIa-IIIb-Iva-Ivb; Úlcera linfática: postlinfedema  linfangitis aguda complicada; Úlcera diabética: neuropática- isquémica –neuroisquémica Wagner-Merrit : 0-1-2-3-4-5-6; Úlcera por presión: única-múltiple-extensa GNEAUPP: estadío I-II-III-IV; Quemaduras (clasificadas por etiología, profundiad y extensión); Neoplásicas y Otras Úlceras]; Exudado(Cantidad-Tipo-Color-Olor);Infección; Piel Perilesional; Edema; Dolor (valor numérico-fisipatológico-curso-duración); ITB y Nomenclatura-clasificación Herida(T+/-I+/-M+/-E+/-I+/-:16 tipos de herida)

 

Y un anexo explicatorio del Manejo de los apósitos y material sanitario usado en diferentes fases de la curación de heridas crónicas:

 1) Fase de limpieza. Soluciones limpadoras( Suero fisiológico 0,9% )

 2) Fase de desbridamiento del tejido no viable. Agentes desbridantes.

 -Cortante (set de curas),Enzimático(colagenasas), Autolítico (hidrogeles, Osmótico(poliacrilato, azúcar, miel) y Químico(nitrato de plata, agua oxigenada)

 3) Fase de control de infección e inflamación. Agentes antimicrobianos

 1) Apósitos con plata. En diferentes presentaciones.2) Soluciones limpiadoras y de descarga bacteriana con biguanidas(PHMB).3) Cadexámero yodado.4) Cloruro de dialquilcarbamilo.5) Nitrofural.6) Fusidato sódico.7) Mupirona.

 4) Fase de control de exudado

 1) Alginatos en forma de placa, cinta yotros con plata incorporada( infección)

 2) Hidrofibra de hidrocoloide en cinta y placa. 3) Dextranómero. 4) Terapia VAC o  Sistema de aspiración por vacío. 5) Apósitos de  espuma de poliuretano clasificados en hidropoliméricos, hidrocelulares e hidroalveolares. Pueden ser semipermeables,  oclusivos (líquidos y gases), adhesivos  y no adhesivos a la piel perilesional, con diferentes formas anatómicas para uso en talones, sacro, cuadrados, triangulares, rectangulares. Son los apósitos primarios solos o que cubren los demás agentes desbridantes, antiadherentes, alginatos, tul antiadherentes, etc

5) Fase de control piel perilesional

 1) Productos hidratantes. Cremas queratolíticas (vaselina. ácido lactico, salicilato),

2) Productos barrera. Productos  para la protección de la piel no irritante (PBNI)-ZnO,

3) Protectores cutáneos no irritantes (PCNI), 4) Productos limpiadores de la piel.          5) Corticoides tópicos.

6) Fase de estimulación de la cicatrización deficiente o tórpida

  1) Productos favorecedores de la Granulación.

  1) Preparados de ácido hialurónico. 2) Preparado con ácido salicílico. 3) Preparado con colágeno bovino o porcino. 4)Apósitos bioactivos.5) Apósitos de hidrocoloides

 2) Productos favorecedores de la Epitelización

   1) Apósitos extrafinos de hidrocoloides. 2) Tul antiadherente de silicona. 3) Tul antiadherente de vaselina. 4) Polvo micronizado de enzima de catalasa.

 7) Fase de control de complicaciones

  1) Dolor:1) Anestésicos.2) Apósito de espuma de poliuretano  con ibuprofeno

  2) Olor:1) Metronidazol al 0,75%. 2) Apósitos de carbón activado.

  3) Sangrado:1) Espumas hemostáticas de gelatina.2) Espumas hemostáticas de colágeno

 4) Hipergranulaciónes: 1) Reducir hidrogeles.2) Reducir  hidrocoloides.3) Desbridantes enzimáticos. 4) Espumas hidropoliméricas.

5) Cicatrices hipertóficas, hiperplásicas y queloides. Láminas de silicona

 8) Fase de prevención. Productos para el cuidado de la piel y su protección

1) Acidos grasos hiperoxigenados (AGHO). 2) Fieltros de descarga.  3) Láminas de protección ( 1)En film o película de poliuretano, 2) Apósitos de hidrocoloide extrafinos)

4) Vendas de sujeción de hilo de algodón.5) Vendas de sujeción de terapia compresiva

(1) Sistema multicapa .2) Sistema monocapa semielásticas .3) Sistema monocapa elásticas). 6)  Venda tubular elástica. 7) Esparadrapos.

  

Conclusiones

       En este trabajo  se pretende ayudar en la toma de decisiones  para la prevención, evolución y tratamiento de las heridas crónicas mediante una valoración sistemática

      Favorecer la identificación del  tipo de herida crónica y sus características.

      Saber identificar el estadío evolutivo de las heridas y sus complicaciones.

      Saber manejar el apósito/apósitos adecuado en cada momento tendrá un final fatal

      Necesitamos desde el mundo de la enfermería creer y dar valor día a día a nuestros cuidados, registrarlos, intentar sistematizarlos, evaluarlos y hacerlos públicos para que sirvan de base de conocimiento e investigación a los futuros enfermeros.

- Baltá Domínguez, Laura y otros Ulceras crónicas y otras heridas. semFYC Vol7 Nº10 Nov 2011

-López Corral, J.C. y 18 colaboradores. Tratado de Enfermería Médico-Quirúrgica. Quemaduras. Tomo I pag 171-214 Luzán 5 S.A. de Ediciones. 1992

-Marinel lo Roura,Joseph. Úlceras de la extremidad inferior Editorial Glosa 2005

-Pérez Hernández, Pilar. Actualización en el Cuidado de las Heridas Crónicas. Curso teórico-práctico. C. O .E. Tenerife Abril 2011

- Torrá Bou, Joan Enric. Manual de Cuidados de las Heridas Manual de Sugerencias sobre Cicatrización y Cura en Ambiente Húmedo Coloplast-Japyo Editores 1997 1ªed.