INTERVENCIONES DE ENFERMERíA PARA REDUCIR LA DESNUTRICIóN Y PROMOVER LA ALIMENTACIóN EN LAS PERSONAS MAYORES CON DEMENCIA

Nerea Rentería López

Enfermera Enlace Cronicidad. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Referencia:

The effectiveness of interventions to reduce undernutrition and promote eating in older adults with dementia. 2011; 9(37): 1509 - 1550.

http://www.evidenciaencuidados.es/BPIS/PDF/2011_15_14_BestPrac.pdf

http://connect.jbiconnectplus.org/ViewSourceFile.aspx?0=7125

http://es.connect.jbiconnectplus.org/ViewSourceFile.aspx?0=7125

RESUMEN

Introducción

La demencia es un síndrome que se caracteriza por la pérdida de la función cognitiva; afecta a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. Los efectos del deterioro de estas funciones traen como consecuencia la pérdida de la capacidad para cuidar de uno mismo y de programar y llevar a cabo las actividades de forma progresiva.

La demencia Alzheimer es la más común y sobre la que más estudios se han realizado, pero también hay otros tipos como la demencia vascular, demencia frontotemporal y la demencia de cuerpos de Lewy.

En el mundo hay unos 47,5 millones de personas con demencia y cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos. (1)

Existe evidencia que demuestra el problema de desnutrición que padecen muchas de las personas con demencia. Sus problemas de alimentación son derivados del deterioro de las habilidades motoras y cognitivas antes mencionadas: se les olvida comer, no reconocen los alimentos, sufren disfagia...

Una de las opciones para hacer frente a la desnutrición en estos pacientes consiste en iniciar una alimentación enteral por sonda nasográstrica (SN) o gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), especialmente en casos graves; pero su utilización es controvertida y presenta muchas cuestiones éticas. Cuando la alimentación por sonda está contraindicada o es inapropiada se deben encontrar estrategias para fomentar la ingesta de alimentos. Se han sugerido muchos consejos para las etapas tempranas de la demencia pero la evidencia en la que se basan no está clara. (2)

OBJETIVO

El objetivo de este Best Practice Information Sheet es presentar la mejor evidencia disponible sobre las intervenciones para reducir la desnutrición y mejorar la alimentación de personas mayores con demencia.

FUENTE DE DATOS

La revisión sistemática de Jackson et al (2) tiene como objetivo identificar y evaluar las intervenciones que minimicen la desnutrición en pacientes de más de 60 años con demencia, quedando excluidos aquellos que reciben nutrición a través de sonda. Están incluidos los estudios que evaluaron diferentes tipos de intervenciones como prácticas enfermeras, médicas, dietéticas, de los técnicos de nutrición, del servicio de comidas, del terapeuta ocupacional, de logopedia, intervenciones educativas para el personal sanitario, la inclusión o exclusión de los cuidadores familiares y las prácticas de voluntariado.

Se incluyeron 11 estudios: dos ensayos clínicos aleatorizados , seis cuasi experimentales y tres observacionales.

RESULTADOS

No existe evidencia firme sobre la forma más efectiva de educación en estas intervenciones, aunque se intuye que la educación del personal acerca de la valoración nutricional y la ingesta es importante.

Se encontraron cuatro estudios: en dos de ellos, sólo se analizaron la intervención educativa y en los otros dos, se combinó la educación al personal con cambios del entorno y suplementación nutricional oral.

En los cuatros estudios se detectó al menos una mejoría significativa en el aumento de peso o de ingesta.

Cambios en el entorno del comedor y en la preparación de la mesa

Resulta beneficioso para mejorar el estado nutricional de los ancianos con demencia usar vajillas de colores con fuertes contrastes, ubicar en comedores pequeños, disponer de supervisión y/o asistencia para comer; y/o introducir algún elemento en el entorno, que genere interés, como música ambiental o un acuario.

Este beneficio está justificado por 4 estudios que demostraron con estas medidas: el aumento de:

- Aumento de la ingesta con el uso de vajillas de colores con fuertes contrastes y la introducción de un acuario.

- Aumento del índice de Masa Corporal en un estudio en el que el paciente disponía de asistencia durante la alimentación.

- Un aumento de la ingesta calórica con el uso de música ambiental.

Cambios en la elaboración de menús y en el servicio de comida

No se pudieron comparar los 5 estudios que se encontraron sobre esta intervención dada la variabilidad de las intervenciones realizadas en cada uno de ellos.

Tres de ellos realizaron cambios en la elaboración del menú y en los otros dos los cambios fueron dirigidos a la forma en que se proporcionaron o sirvieron los alimentos.

El cambio a un servicio de comidas flexible, que permita cambios en las cantidades de las raciones, la asistencia en la alimentación por parte de un servicio de voluntariado, el “picoteo”, las comidas escalonadas, cambios en la textura de la dieta y la administración de suplementos nutricionales a media mañana, son de ayuda en el aumento de la ingesta de alimentos y en el mantenimiento del peso corporal.

Aumento del aporte dietético y mejora en la detección de necesidades nutricionales

Las sesiones personalizadas con el dietista para establecer los cambios que cada individuo necesita para la mejor provisión de alimentos, suponen una intervención efectiva. Un estudio cuasi experimental, cuya intervención consistía en la adaptación de menús y del entorno, tras una atención individualizada del profesional, demostró una mejora del peso corporal de los participantes.

RECOMENDACIONES

- La educación del personal debe centrarse en las necesidades de cada paciente con respecto a los requisitos de alimentación y nutrición, la valoración nutricional, y los trastornos comunes de los pacientes que sufren demencia, como son las dificultades en la deglución y la higiene bucal y el cuidado dental. (GRADO B)

- Las estrategias deben centrarse en aumentar la ingesta dietética en pacientes con riesgo de desnutrición, como aumentar el contenido de energía, o modificar la textura de los alimentos y de las bebidas. (GRADO B)

- Si es posible, se deben realizar modificaciones en el ambiente del comedor para que sea más propicio para comer. Pequeños comedores con un punto focal de atención como un acuario o música de fondo, pueden promover la ingesta de alimentos y deben usarse en lugar de las grandes instalaciones de comedor, más impersonales. (GRADO B)

- Usar vajillas de colores con fuertes contrastes puede aumentar la ingesta de alimentos y líquidos, y debe ser considerada en lugar de la vajilla blanca estándar. (GRADO B)

- La asistencia en la alimentación debe ser proporcionada para fomentar la ingesta de comida y líquidos para quien lo requiera. (GRADO B)

- Las intervenciones deben adaptarse a cada paciente según las necesidades detectadas por dietistas y mejorar la detección de necesidades nutricionales para los pacientes ancianos con demencia. (GRADO B)

COMENTARIO

La desnutrición es una complicación frecuente en las personas de edad avanzada y se convierte en un problema aún mayor en aquellos que sufren demencia, especialmente si están hospitalizados o institucionalizados por las complicaciones que ocasiona y el riesgo de morbilidad y mortalidad asociado.

Para el abordaje del problema se debe, en un primer momento, conocer la situación nutricional de cada individuo. La guía de Práctica clínica de Volkert et al recomienda, con una nivel bajo de evidencia, la evaluación y registro de la situación nutricional del anciano con demencia, así como una monitorización estrecha del peso corporal. El Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) es una herramienta de cribado que identifica con facilidad este problema y que permite a los profesionales realizar una intervención temprana y evitar un mayor deterioro.

Una vez identificado el problema de desnutrición, habrá que evaluar las causas que lo producen para establecer unas intervenciones adecuadas; para ello se puede utilizar la Escala de clasificación de conducta alimentaria (EBS) o el cuestionario Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia (EdFED-Q) (3).

Las causas varían con el progreso de la enfermedad. En etapas tempranas, es habitual la dificultad para acordarse de hacer la compra, de cocinar, de los horarios de comidas, pérdida de la habilidad para comer por sí solo,... y en las tardías, están relacionadas más con problemas de comportamiento o disfagia principalmente, por lo que las intervenciones al respecto son muy variadas al igual que los estudios encontrados al respecto.

En las etapas tempranas, se recomiendan, para mejorar la ingesta de las personas mayores con demencia, intervenciones educativas al cuidador y/o personal acerca de estos métodos de valoración y sesiones formativas sobre los alimentos y sus nutrientes y los problemas de alimentación frecuentes como la disfagia, para que detecten las necesidades que se les presenten lo antes posible.

La revisión de Jackson et al y la guía de práctica clínica Volket et al recogen estudios con un grado de recomendación moderada en intervenciones para reducir la desnutrición, orientadas a mejorar el entorno del anciano con demencia mientras come: el uso de música ambiental; un comedor con una temperatura y luz adecuada, un mobiliario adaptado, el uso de vajillas de colores con fuertes para que contrasten los alimentos y/o una adecuada presentación de los alimentos favorece la ingesta (2,3).

En cuanto a la elección de los menús más adecuados, no existen estudios concluyentes para definir cuál es la mejor opción. Las necesidades energéticas de los ancianos con demencia no difieren de aquellos que no la tienen por lo que los requerimientos van orientados al nivel de actividad que mantengan en ambas situaciones.

Para evitar la desnutrición es primordial ser flexible, orientar la alimentación a sus necesidades individuales y mantener sus preferencias siempre que sea posible asegurando los requerimientos energéticos adecuados. Hay que mantener una supervisión o asistencia de la misma y hacer uso de aperitivos, tentempiés o suplementos nutricionales entre las horas de las comidas habituales si fuera necesario por disminución de la ingesta en las comidas principales o disminución del peso corporal (2,3).

Si nos encontramos en una demencia avanzada, la alimentación artificial por sonda nasogástrica o PEG no muestra ningún beneficio en la nutrición del anciano; el uso de estas técnicas se deben restringir a situaciones clínicas cuyos problemas de alimentación sean reversible y se pueda volver a la forma natural en un breve periodo de tiempo (3).

Como conclusión, destacar la poca relación entre la evidencia encontrada respecto al tema y la incidencia del problema. Importante a tener en cuenta para seguir investigando y conseguir intervenciones de calidad para evitar la desnutrición en el anciano con demencia.

REFERENCIAS

1.- Organización Mundial de la Salud. Demencia. Una prioridad de Salud Pública. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256_spa.pdf?ua=1

2.- Jackson J, Currie K, Graham C, Robb Y. The effectiveness of interventions to reduce undernutrition and promote eating in older adults with dementia: A systematic review. JBI Library of Systematic Reviews 2011; 9 (37): 1509–1550.

3.- Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen MH, Vandewoude M, Wirth R, Schneider SM. ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr. 2015; 34(6):1052-73.

4.- Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Based Healthc. 2005; 3(8):207-15.

Esta sección es posible gracias al acuerdo de colaboración de esta revista con el Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs (CCEIJB) para los cuidados de salud basados en la evidencia.

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